TUCHTRECHTSPRAAK - 27.11.2024

Als het dossier geen duidelijkheid biedt, hoe dan verder?

Opmerkelijke zaak, maar wel belangrijk

Bij het Regionaal Tuchtcollege (ECLI:NL:TGZRSHE:2024:93) diende onlangs een opmerkelijk zaak. In deze zaak was een hoofdrol weggelegd voor het medisch dossier. Karel verwijt een anesthesioloog dat hij:

• bij de pijnbehandeling niet heeft gehandeld volgens de professionele standaard, door tijdens de pijnbehandeling een zenuw te beschadigen;
• niet de goede nazorg heeft verleend, door na deze pijnbehandeling de aanhoudende pijnklachten van klager niet serieus te nemen;
• tekort is geschoten in zijn verplichting het patiëntendossier bij te houden.

Geen dossier dus niet te bewijzen. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de eerste twee klachtonderdelen af, onder andere omdat door het gebrekkige dossier niet is na te gaan of er fouten zijn gemaakt bij de behandeling en ook niet of de nazorg inderdaad onvoldoende is geweest. Het college benadrukt dat het woord van de anesthesioloog niet zwaarder weegt dan dat van Karel, maar dat het aan Karel is om de klacht te bewijzen en dat is nu juist niet mogelijk vanwege het gebrekkige dossier.

Tekortschietend dossier

Dat het dossier tekortschiet, is echter wel te constateren. Het dossier is er immers nog steeds (of zo men wil, juist niet). Over het derde klachtonderdeel dat de anesthesioloog is tekortgeschoten in zijn verplichting het patiëntendossier bij te houden, kan het college dus wel een oordeel geven.

Wettelijk. De wet (WGBO) verplicht de anesthesioloog om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Hij moet in het dossier aantekening houden van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de te dien aanzien uitgevoerde verrichtingen. Hij neemt andere gegevens daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

Groot belang. Goede verslaglegging in het dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg, maar ook vanwege de toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende zorgverlener. Het college is van oordeel dat de verslaglegging in dit geval onvoldoende is.

Geen aanleiding. De anesthesioloog erkent dat de rapportage beperkt is, maar dit komt volgens hem omdat het om een standaardbehandeling ging en er geen aanleiding was en er geen bijzonderheden waren. Het college acht de enkele vermelding: Behandelmethode: ‘Perifere zenuw’ PRF ontoereikend. Een omschrijving van de wijze waarop de behandeling is uitgevoerd en met welke technieken, ontbreekt. Dat er geen complicaties waren, kan niet uit het dossier worden afgeleid. De gebrekkige dossiervorming klemt des te meer, nu in het geheel niet meer is vast te stellen wat er destijds is gebeurd en daardoor niet kan worden getoetst of de anesthesioloog juist heeft gehandeld. Dat heeft klager bemoeilijkt in zijn mogelijkheden zijn stellingen met bewijzen te onderbouwen en heeft het college belemmerd in het reconstrueren van wat er is gebeurd. Het derde klachtonderdeel is daarmee gegrond.

Maatregel

Het belang van een goede dossiervoering is groot en schending daarvan is een ernstig verwijt waarvoor in beginsel een berisping zou kunnen worden opgelegd. Het college volstaat met een waarschuwing omdat de anesthesioloog meerdere keren heeft erkend dat de dossiervorming beter had gemoeten, de dossiervorming door hem beter wordt gevoerd en er nooit eerder een maatregel aan hem is opgelegd. In het algemeen belang zal deze beslissing (geanonimiseerd) worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk van deze zaak kunnen leren.