Dure behandeling buitenland vergoed door zorgverzekeraar?

Behandeling in Verenigde Staten

Een Nederlandse verzekerde is in Miami behandeld voor lymfeklierkanker met celtherapie. Het betrof een - in beginsel eenmalige - gentherapeutische behandeling. Daarbij is het geneesmiddel axi-cel toegediend. De verzekerde is tijdens de procedure in eerste aanleg overleden, de procedure is voortgezet door de gezamenlijke erfgenamen.

Toegelaten in VS. Axi-cel is als geneesmiddel toegelaten in de VS. Voor axi-cel is in Nederland nog geen handelsvergunning afgegeven. Voor de zorg, onder meer bestaande uit celtherapie, is een bedrag van omgerekend ruim € 570.000 in rekening gebracht.

Moet de verzekeraar vergoeden?

Het is aan de Hoge Raad (ECLI:NL:HR:2024:1416) om uit te maken of de verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet recht heeft op vergoeding van de zorgkosten. Het draait hierbij met name om artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering.

Cruciale vragen. Voor het beantwoorden van de vraag of deze therapie door de verzekeraar moet worden vergoed, zijn volgens de Hoge Raad de antwoorden op de hiernavolgende vragen in het bijzonder van belang.

• Gaat het om zorg die de beroepsgroep pleegt te bieden?
• Komt het vergoeden van de behandeling in strijd met de regels voor tariefregulering?

Zorg die de beroepsgroep moet bieden. Volgens de Hoge Raad is voor het antwoord op de vraag of een bepaalde medische behandeling behoort tot de zorg die de (Nederlandse) beroepsgroep pleegt te bieden, bepalend of deze medische behandeling behoort tot het door deze beroepsgroep aanvaarde zorgarsenaal, ongeacht of deze behandeling feitelijk in Nederland of in het buitenland wordt uitgevoerd. Let op.  Het gaat er dus om of de beroepsgroep in Nederland deze zorg aanvaardt, niet of deze zorg ook feitelijk in Nederland wordt uitgevoerd.

In strijd met regels voor tariefregulering? Voorts kan volgens de Hoge Raad een zorgverzekeraar zijn verzekerde niet tegenwerpen dat vergoeding voor de behandeling in strijd zou komen met de in Nederland geldende regels over tariefregulering. Het wettelijk voorschrift dat geneesmiddelen waarvoor in Nederland geen handelsvergunning is afgegeven, niet in Nederland mogen worden toegepast, laat onverlet dat een geneesmiddel waarvoor in Nederland (nog) geen handelsvergunning is afgegeven, voor vergoeding in aanmerking kan komen. Zo’n geval doet zich voor indien de zorg in een ander land is verleend met toepassing van een aldaar toegelaten geneesmiddel. Let op.  Het is dus cruciaal dat dit middel in het buitenland wel toegelaten is.

Wat betekent dit nu?

Op basis van deze uitspraak is duidelijk dat een zorgverzekeraar een behandeling in het buitenland die daar gangbaar is, maar waarbij een geneesmiddel wordt gebruikt dat in Nederland nog niet beschikt over een handelsvergunning, gewoon moet vergoeden. Hierbij zijn nog drie kanttekeningen te plaatsen bij deze casus:

1. de patiënt was niet met het oog op de behandeling naar de VS gegaan, maar was klachtenvrij ten tijde van zijn vakantie in de VS en kreeg daar weer klachten waarvoor een behandeling werd ingezet;
2. van het geneesmiddel waar deze procedure over gaat, was de werking vastgesteld, maar er was in Nederland nog geen handelsvergunning afgegeven, omdat er nog onvoldoende bekend was over de effectiviteit op de lange termijn;
3. hoewel dit niet expliciet blijkt uit de uitspraak, heeft dit waarschijnlijk wel invloed gehad op de uitkomst van de procedure.