TUCHTRECHT - 24.03.2017

Open communiceren na fout kan helpen

Wat speelde er?

Fout 1. Else had haar dijbeen gebroken, waarvoor een heupprothese werd geplaatst. Er ontstond een postoperatieve wondinfectie, waarna zij opnieuw werd geopereerd. Tijdens de operatie kwam orthopeed Boom tot de ontdekking dat het nodig was om delen van de eerder ingebrachte prothese te vervangen. Hij had dit niet voorzien, zodat niet duidelijk was om welke maat protheseonderdelen het ging. Boom bepaalde de maat en gaf die door aan de operatieassistenten. Deze hebben de gevraagde maat gepakt, de maat onderling gecheckt en de verpakking aan Boom getoond voor akkoord. Boom kon de maat niet lezen, maar gaf wel akkoord voor gebruik. Later bleek dat een verkeerde maat was gebruikt.

Fout 2. Bij Rita moest een reversed schouderprothese worden geplaatst. Op verzoek van Boom was een vertegenwoordiger van de fabrikant aanwezig. Na de time-out werd het hele team, behalve Boom en de anesthesioloog, vervangen door een ander team. De instrumenterende operatieassistent had voorafgaand aan de ingreep geen gelegenheid om de leensets, prothese etc. te bekijken en de maten te controleren en ook niet om de ingreep met de vertegenwoordiger door te spreken. Tijdens de ingreep gaf Boom aan de vertegenwoordiger aan welk onderdeel hij nodig had. De benodigde maat werd herhaald door de vertegenwoordiger en aangewezen op de kar. De omloop pakte het onderdeel en toonde het doosje aan de vertegenwoordiger, maar las niet op wat zij had gepakt. De vertegenwoordiger bekeek het doosje en gaf aan dat dit het goede doosje was. Achteraf bleek dit niet zo te zijn. De vertegenwoordiger zei dat hij wel had gekeken, maar het blijkbaar niet goed had gezien. De onderdelen en de maat werden niet meer gecontroleerd. Na de ingreep ontdekte Boom dat er een verkeerde maat prothese was ingebracht. Dit werd besproken met Rita en er volgde een heroperatie. Na deze operatie ontwikkelde Rita complicaties, waarna ze in een ander ziekenhuis werd geopereerd.

De klachten

1. Boom heeft in strijd gehandeld met de richtlijnen, nu hij geen stopmoment heeft ingelast, toen er een discussie ontstond over de maat van de protheseonderdelen. Ook had Boom - in aanwezigheid van de patiënte - een time-outbespreking moeten houden met het operatieteam. Deze momenten hadden ook moeten worden vastgelegd.
2. Boom heeft gehandeld in strijd met de richtlijnen, KNMG Gedragsregels en de WGBO, door niet zelf te controleren of de juiste maat prothese werd ingebracht.

De tuchtrechter

Volgens de tuchtrechter, RTG Eindhoven, 02.03.2016 (TGZREIN:2016:18) , is het volstrekt duidelijk dat de ook door Boom erkende klachten gegrond zijn. Hij is bij beide operaties verwijtbaar tekortgeschoten in het volgens richtlijnen en professionele maatstaven toepassen van checks en dubbelchecks. Hij heeft zelf fouten gemaakt en heeft daarnaast ten onrechte vertrouwd op anderen.

Op zich zouden de fouten voldoende zijn voor een berisping. Maar omdat Boom, ook naar de mening van klaagster, onmiddellijk open over zijn fouten is geweest en een goed inzicht in zijn handelen heeft getoond, volstaat een waarschuwing.