Mag een verzekeraar weigeren te betalen?

Het niet melden kan gevolgen hebben

Als u iets vergeten bent te melden, hoeft dat niet altijd grote gevolgen te hebben. Als de informatie die u niet gemeld heeft, niets te maken heeft met de claim die u indient, dan dient de verzekeraar gewoon uit te keren. Zo bleek al uit rechtspraak van het Gerechtshof Amsterdam, 29.09.2014 (GHAMS:2014:2448) .

Wat was er gebeurd? Een aanvrager van een overlijdensrisicoverzekering bij een geldlening verklaarde bij het afsluiten van deze verzekering een goede gezondheid te hebben en geen aandoening te hebben die medische behandeling vereist. Hij vermeldde niet dat hij een hartinfarct had gehad en dat hij preventieve medicijnen gebruikte. De aanvrager overleed een aantal jaren later aan kanker en de verzekeraar weigerde de uitkering op grond van schending van de mededelingsplicht.

Zijn weduwe bracht de zaak voor de rechter en won de zaak uiteindelijk in hoger beroep, omdat er volgens de rechter te weinig verband was tussen de claim en hetgeen hij niet gemeld had. De man overleed namelijk aan kanker, dit had niets van doen met zijn hartinfarct.

Geen opzet, maar onvolledig?

Ook als de claim verband houdt met informatie die niet gemeld is, heeft de verzekeraar nog steeds niet het recht om de uitkering zomaar te weigeren op basis van het verstrekken van onvolledige informatie. Wel kan de verzekeraar een lager bedrag uitkeren als het uit te keren bedrag (de verzekerde som) in geval van volledige informatie lager geweest zou zijn of als er hogere premies betaald hadden moeten worden.

Wat in geval van opzet?

Als er sprake is van het opzettelijk misleiden, oftewel: het bedriegen, van een verzekeraar, dan heeft de verzekeraar natuurlijk altijd het recht om de uitkering te weigeren. Het is echter wel de taak van de verzekeraar om aannemelijk te maken dat er sprake is van opzet.

Wat kan een verzekeraar controleren? Als verzekerde heeft u de plicht om de juiste informatie te verstrekken. Maar ook de verzekeraar dient de verstrekte informatie te controleren op onvolkomenheden en onduidelijkheden en indien nodig navraag te doen bij de verzekerde. Zo kan een verzekerde de vraag niet goed begrepen hebben of vergeten zijn een vraag in te vullen.

Niet eens met een afwijzing? Wat dan?

Informeer uw verzekeraar zo snel mogelijk als u het niet eens bent met een afwijzing (of als de begunstigde bij uw overlijden dat niet is).

Uw verzekeraar heeft in de meeste gevallen zes weken de tijd om hierop inhoudelijk te reageren. Wanneer dit niet naar uw tevredenheid wordt afgehandeld, kunt u binnen drie maanden na afwijzing een klacht indienen bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). U kunt uw klacht natuurlijk ook voorleggen aan de rechter, alhoewel niet iedereen op dit gedoe zit te wachten. In voornoemde zaak had de weduwe dit echter wel succesvol gedaan. Tip. Bespreek zulke zaken ook eerst met uw verzekeringsadviseur, alvorens u op eigen houtje allerlei procedures opstart.

Let op. Een vordering tegen een verzekeraar verjaart drie jaar na de afwijzing van de claim!