PATIËNTENDOSSIER - 19.08.2024

De behandelbeperking die ineens opdook in het dossier

Niet in het dossier vermelden

Wijs geworden door onder andere de ervaringen tijdens de coronapandemie, komt in gesprekken tussen de patiënt en behandelaar steeds vaker een zogeheten ‘behandelbeperking’ aan de orde. Kiezen om niet eindeloos door te gaan met behandelen, is steeds vaker een uitdrukkelijke keuze. In de hier te bespreken casus gaat het over een naar het oordeel van een patiënt onjuiste of onterechte vermelding in het dossier van een behandelbeperking. De patiënt vroeg om de behandelbeperking niet in het dossier te vermelden, maar dit ging niet goed, met een tuchtklacht als gevolg. Wat speelde er?

Too much information … Karin komt op de SEH vanwege een mogelijke trombose. Tijdens het consult wordt er een behandelbeperking in het medisch dossier opgenomen. De neuroloog stuurt na een later consult een terugkoppelingsbrief aan de huisarts waarin de behandelbeperking staat vermeld. Karin laat de poli neurologie weten dat zij bezwaar heeft tegen de vermelde behandelbeperking, waarop de neuroloog een aangepaste brief aan de huisarts stuurt waarin de behandelbeperking niet meer is opgenomen, met het verzoek de eerder verzonden brief te vernietigen.

De tuchtklacht

Karin klaagt bij het Regionaal Tuchtcollege (RTG) ‘s-Hertogenbosch over het handelen van de neuroloog (NL:TGZRSHE:2024:47) over:

• het zonder afstemmen en tegen haar wens in noteren van de behandelbeperking in het dossier; en
• het vermelden van de behandelbeperking in de terugkoppelingsbrief aan de huisarts.

Oordeel RTG: klacht ongegrond. Het RTG stelt vast dat de neuroloog (beklaagde) niet bij het SEH-bezoek betrokken was en derhalve de behandelbeperking niet in het medisch dossier heeft genoteerd. Het eerste klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Softwarefout? Inzake het tweede klachtonderdeel vertelt de neuroloog dat bij het opstellen van brieven het softwaresysteem automatisch bepaalde gegevens uit het patiëntendossier opneemt. Dat geldt ook voor behandelbeperkingen.

Overwegingen RTG. Volgens het RTG mag een behandelend arts vertrouwen op de juistheid van een melding die door een andere zorgverlener is gedaan. Op de zorgverlener rust geen verplichting om een behandelbeperking bij ieder patiëntencontact opnieuw uit te vragen.

Zorgvuldig. Nadat Karin haar wensen dienaangaande bij de poli kenbaar had gemaakt, heeft de neuroloog zorgvuldig gehandeld door contact met Karin te zoeken om het beleid met betrekking tot de vermelding te bespreken en aan te passen. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

Wat kunt u hiervan leren?

De beroepsregels (en het tuchtrecht) gaan uit van de verantwoordelijkheid van een zorgverlener voor het persoonlijk handelen of nalaten. De tuchtrechtelijke toetsing ziet op de individuele verantwoordelijkheid van de zorgverlener. De zorgverlener is derhalve niet (tuchtrechtelijk) verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van collega’s. Deze uitspraak maakt de ‘gevaren’ van een softwaresysteem dat gegevens kan genereren die een zorgverlener niet zelf heeft ingevoerd, maar die wel onder zijn of haar naam in correspondentie wordt opgenomen en verzonden, inzichtelijk.