Verplichte aanstelling externe voorzitter

Het gaat om een aanscherping van de regels die sinds oktober 2013 zijn vastgelegd in de Leidraad meldingen IGZ 2013. Daarin is nog geregeld dat een zorgaanbieder een calamiteit (een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid) direct moet melden aan de inspectie en zélf een onderzoek moet instellen.

Nieuw: externe voorzitter

Wat te doen bij een calamiteit? De werkwijze zoals vastgelegd in de leidraad is duidelijk: de zorginstelling moet bij een calamiteit zélf, op basis van gedegen onderzoek, maatregelen nemen om achterliggende risico’s weg te nemen en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Op die manier zou het leereffect voor de instelling het grootst zijn.

Calamiteit met dodelijke afloop. Als de patiënt ná een calamiteit overlijdt, moet het onderzoek dat de zorginstelling instelt vanaf 1 oktober 2015 worden geleid door een externe voorzitter. Zo moet de onafhankelijkheid van het onderzoek worden gewaarborgd.

Hoe onafhankelijk? De voorzitter mag op geen enkele wijze verbonden zijn aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Vóór 1 oktober 2015 kon de IGZ dit al als extra eis opleggen, maar sindsdien geldt de externe voorzitter als verplichting bij calamiteiten met dodelijke afloop in de gehandicapten- en ouderenzorg.

Wie moet dat doen? Het aanstellen van een externe voorzitter is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder (in de praktijk de rvb). Deze voorzitter moet beschikken over vaardigheden die passen bij het betreffende onderzoek en de kennis en kunde van de rest van de onderzoekscommissie.

Méér leren. De inspectie verwacht dat instellingen door het inschakelen van een externe voorzitter meer kunnen leren van gemaakte fouten, waardoor er maatregelen genomen kunnen worden om herhaling in de toekomst te voorkomen.

Nieuw: betrokkenheid familie vergroten

Direct contact opnemen. De inspectie zal kort na ontvangst van de calamiteitenmelding waarbij er sprake is van overlijden, zelf contact opnemen met de familie en/of de nabestaanden. Dit moet de betrokkenheid van de familie vergroten. Dit contact verloopt in stappen:

1. de inspectie stuurt een brief waarin zij haar werkwijze uitlegt;
2. de inspectie neemt telefonisch contact op met de familie;
3. als de familie aangeeft gerede twijfels te hebben over het calamiteitenonderzoek van de instelling, worden deze twijfels meegenomen in de afweging of het onderzoek bij de instelling wordt gelaten óf dat de IGZ zelf onderzoek doet.

Naw-gegevens. Deze werkwijze betekent dat de inspectie bij de meldende zorgaanbieder de naw-gegevens opvraagt van de wettelijke vertegenwoordiger of de contactpersoon van de cliënt die bij de calamiteit is overleden.

Evaluatie. Eind 2016 zal dit nieuwe beleid geëvalueerd worden. Dan zal er worden beoordeeld of in de betreffende sectoren het leereffect van deze calamiteitenonderzoeken is vergroot. Ook zal er dan beoordeeld worden of deze werkwijze mogelijk ook voor andere sectoren een meerwaarde heeft.