Wat doet u met mijn dossier, dokter?

Op meerdere fronten van belang

Zorgvuldig dossier. Een zorgvuldig dossier is om meer dan één reden belangrijk. Denk bijvoorbeeld aan de hiernavolgende punten.

Goede behandeling. Als behandelaar bent u verplicht een dossier bij te houden over de behandeling van uw patiënt. Dit is essentieel voor de kwaliteit en de continuïteit van de behandeling. Ook andere behandelaars moeten er immers mee uit de voeten kunnen.

Tuchtrecht. Ook tuchtrechtelijk kan een goed dossier belangrijk zijn. Aan de hand van het medisch dossier kan immers getoetst worden of het medisch handelen juist is geweest.

Schadeclaims. Ook gezien de huidige claimcultuur is het medisch dossier van groot be­­lang. Met een goed dossier kunt u een claim ontkrachten.

Dossier als bewijs

Wie eist bewijst. Normaal gesproken ligt de bewijslast bij de partij die de eis instelt waarmee de rechtszaak start, in het tuchtrecht is dat de patiënt. In de rechtspraak is echter een duidelijke tendens waarneembaar waarbij in bepaalde gevallen de bewijslast wordt omgekeerd. In dat geval moet de gedaagde partij (de behandelaar) aantonen dat hem geen blaam treft. Een goed dossier is dan onontbeerlijk.

Bewijs van zorgvuldigheid. Maak als behandelaar voldoende aantekeningen over de medische behandeling. Zo kunt u, als het moet, aantonen dat u zorgvuldig heeft gewerkt. Is uw dossier niet op orde, dan moet u bewijzen dat u geen fouten heeft gemaakt en dat is een stuk moeilijker, zeker als er inmiddels al de nodige tijd is verstreken.

Wat moet er precies in? Allegegevens die voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn, moeten in het dossier worden opgenomen. Welke gegevens dat concreet zijn, hangt uiteraard af van de situatie. Houd daarbij rekening met wat er in de medische beroepsgroep geboden en algemeen gangbaar is.

Zet u dit er ook bij, dokter?

Verzoek patiënt. Ook uw patiënt kan vragen om gegevens toe te voegen. Denk aan toestemming van de patiënt voor ingrijpende verrichtingen of aan een afwijkende zienswijze. Ook een second opinion van een andere arts kan op verzoek van de patiënt aan het dossier worden toegevoegd. Let op. Voeg een second opinion zéker toe als u het er niet mee eens bent.

Dat klopt niet! De patiënt kan ook vragen om onjuiste gegevens te corrigeren of informatie die niet relevant is voor de behandeling, te verwijderen. Tip. Zorg dat u een weigering om iets aan te passen, kunt onderbouwen. U moet binnen vier we­­ken reageren op een verzoek.

De prullenbak in. De patiënt heeft het recht u te vragen het dossier te vernietigen. Als uw patiënt dit vraagt, moet u dit binnen drie maanden doen. U mag dat niet zomaar weigeren. Voor een weigering moet u goede redenen hebben en dat zal niet snel het geval zijn.

Hoelang bewaren? U bent verplicht een me­­disch dossier 10 jaar te bewaren, maar als dit belangrijk is voor de hulpverlening aan de patiënt kan deze termijn langer zijn.